草根影響力新視野 夏一新 （加拿大英屬哥倫比亞大學哲學博士，教育部部定副教授，
衛福部近日宣布將推動次世代電子病歷，採用 FHIR 標準，計劃今年完成醫學中心間的資料互通，並逐步拓展至全國各醫療機構。官方表示，這項措施將消除醫療資訊的「孤島」困境，使病歷、影像和檢驗資料能夠跨院共享，有助於提升診療效率。
方向確實正確，但關鍵問題其實不是「是否需要互通」，而是現階段的醫療資料究竟是否已經具備互通的條件。
資料已經很多，但未必可靠
台灣其實擁有完整的醫療資料。醫師利用健保卡和雲端系統，能在看診時調閱患者過往的就醫資訊，包括診斷、醫囑、用藥，以及部分檢驗結果、影像資料和出院摘要。出院摘要本身就是高度整合的資料形式，通常會記錄住院期間的重要診斷、治療過程和用藥情形，因此對臨床判斷相當有幫助。也就是說，這套系統在技術層面上早已具備整合病程資訊的能力。
儘管此系統具備跨層級醫療機構資料傳輸功能，包括醫學中心、區域醫院及基層診所間資訊的流通，仍然無法實現即時且全面的整合。部分資料尚未上傳至健保雲端系統，某些檢查已完成但報告尚未解讀，亦有因流程延遲或時間因素而未能納入系統之資訊。在此情境下，臨床醫師於面對跨院資料時，難以判斷其完整性，因此在進行臨床決策時，須考量資訊的不確定性。
醫學中心與基層之間的落差
目前實務上主要挑戰在於醫學中心與基層診所間的執行落差。政策多由大型醫療體系率先推動，但基層診所在人力配置、設備完善及資訊系統能力方面，承受度顯著不同。對醫學中心而言，電子病歷屬於既有系統整合問題；相較之下，基層診所則面臨額外的營運負擔，包括資料輸入、上傳與維護所需時間及人力，以及相關軟硬體升級產生的實質成本。
在現行體制下，多數醫療院所仍須依賴原有的醫院資訊系統（HIS）廠商進行系統升級與整合對接。當政策推動速度較快，而相關配套措施及補助尚未及時完善時，基層單位除需承擔額外作業負擔外，亦須面對設備更新與系統整合所帶來的成本壓力。這些支出不一定能透過現行給付或補助機制獲得有效分擔。
政策從醫學中心開始推動，資源分配合理，但延伸到區域醫院和基層診所後，內部資源差距加劇。大型院所能升級系統，小型院所則面臨成本與技術壓力。若制度設計未處理誘因和資源配置，將出現上層推動技術、下層承擔成本的結構性問題。
HIS碎片化與結構落差
院內資訊系統（HIS）高度分散，各醫療機構由不同廠商提供，規格、價格和功能不一。醫學中心具備自建與整合能力，能調整系統架構；基層診所則主要仰賴外部廠商，從建置到維運皆由市場供應。廠商競爭激烈，但系統的好用程度未必與價格成正比。
在這樣的市場與技術結構下，基層診所難以自行開發或整合系統，只能在既有產品中做選擇並加以適應。當政策自醫學中心逐步擴展至整個體系，若未及早考慮基層的實際條件與限制，醫學中心與基層之間在技術能力與調整空間上的差異，將直接影響最終執行情形。
病人早已能查詢資料，但未必真正理解
資料可以被保護，也可以被濫用，但若缺乏制度設計，兩者往往同時發生。
目前民眾已可透過「全民健保行動快易通」與「健康存摺系統」，查詢自身近年的就醫與用藥紀錄。從門診、住院、診斷結果，到用藥、檢驗與部分影像報告，大多數資訊已可由患者自行取得。然而，這項機制的使用不夠普及，許多患者並未申請或使用，相關宣導亦不足。更重要的是，即使能查詢資料，患者未必清楚資料的範圍、來源與臨床意義。
在臨床現場，也已出現另一個現象：有些患者在看診過程中，才第一次得知自己在其他院所的就醫紀錄可以被調閱，往往感到驚訝甚至不安。當資料已在流動，但病人並不知情時，問題就不再只是資訊，而是信任。
病歷不是說明書，卻被當成答案使用
臨床病歷本質上是專業文件，多以英文與專業術語書寫，其目的在於醫療判斷與責任記錄，而非提供病人直接閱讀。但在資料開放之後，部分患者會將這些紀錄交由 ChatGPT 等人工智慧工具進行解讀。在缺乏完整臨床脈絡的情況下，不確定性的診斷與判斷，往往被轉化為確定結論，進而產生誤解與爭議。資訊透明未必帶來理解，反而可能放大誤解，使醫師在診間面對的，不再只是疾病，而是對資料的不同解讀。
圖片取自:(示意圖123rf)
電子病歷容易流於模組化
在實務運作上，電子病歷多採用模板與模組化設計。臨床醫療工作高度繁忙，多數紀錄以既有格式為基礎進行填寫，個別內容的調整相對有限。逐字書寫每一位患者病歷的情況，在臨床現場並不常見。模板化確實提升了效率與一致性，但也使紀錄內容趨於標準化，個別差異的呈現容易受到壓縮。在這樣的書寫模式下，病歷在形式上更完整，但在細節表達與臨床脈絡上，仍可能存在落差。
書寫分工與責任落差
臨床現場的實際狀況是，主治醫師在高負荷工作下，難以逐字完成所有病歷書寫，多由住院醫師或醫療團隊成員分工完成，主治醫師負責最終審閱與簽署。這樣的分工在醫療體系中行之有年。然而，當紀錄出現差異或不完整時，最終責任仍由主治醫師承擔。在醫療爭議處理過程中，病歷內容的正確性與一致性，往往成為檢視重點。
紀錄內容與法律風險
電子病歷的關鍵，不只是是否完成紀錄，而在於內容是否詳實、是否有臨床依據。若紀錄與實際醫療過程之間出現落差，一旦被患者質疑，往往會被放大檢視，甚至衍生出法律爭議。在部分領域，這種風險更為敏感，例如精神科相關紀錄，涉及主觀評估與臨床判斷，一旦被誤解或認為缺乏依據，容易引發對紀錄真實性的質疑。
醫療使用與個資保護的界線
醫師在診療過程中，依醫療規範調閱雲端病歷，本屬於醫療必要的使用範圍；當病患資料可被診療醫師跨院調閱時，如何確保使用目的不被擴大，仍是一個實務問題。從制度上看，醫療資料的使用有其法律依據，然而在個資保護的要求下，資料應限於特定目的使用。兩者之間如何劃出清楚界線，仍需要更明確的規範與監督機制。
敏感資料不能一體適用
更關鍵的是，目前各類醫療資料在制度上多被以相近方式處理。這在一般檢驗或影像資料上或許尚可，但對於婦產科相關就醫紀錄、成癮與戒治、心理與精神醫療，以及其他涉及個人隱私或社會標籤的健康資訊，其風險層級明顯不同。
在「個人資料保護法」架構下，醫療資料本已屬高度敏感個資，而這些領域更應建立嚴格的分級存取與授權機制，而非與一般醫療資料採取相同處理方式。這類資料一旦在跨院調閱或系統流通中被不當理解或使用，對當事人可能造成心理負擔，亦容易引發醫療糾紛。
在此情況下，部分患者會選擇以自費方式就醫，以降低資料被納入系統或跨院調閱的可能性。這並非單純的支付選擇，而是對隱私保護的回應，也反映出對資料流動範圍與使用方式的不確定感。
外洩案例與信任風險
過去亦曾出現公眾或政治人物醫療資料外洩的案例，相關就醫紀錄在未經當事人同意下被揭露，不僅影響個人隱私與權益，也容易被帶入公共與政治場域，造成長期影響。這些情況顯示，醫療資料一旦進入可流通系統，其風險不僅限於醫療本身。
必須區分的是，在司法調查或法院命令下，醫療資料依法可被調閱，這屬於具有法律依據的強制性程序。然而，多數民眾並不清楚這類例外機制的存在與適用範圍。當日常醫療資料流通與司法調閱之間的界線不清時，爭議自然隨之增加。
司法調閱與臨床端的困境
當法院或檢調單位依職權發函要求提供病歷時，醫療院所多半必須依法配合。從臨床端來看，這類調閱優先依循司法程序進行，醫療端能夠介入的空間相當有限。在實務上，司法部門調閱醫療紀錄，多仍以紙本為主。也因此，目前醫療體系的運作，仍是紙本與電子病歷雙軌並行，而非完全以電子化取代既有紀錄方式。這種制度上的落差，使得醫療資料在不同情境下呈現不同的使用邏輯，也增加了患者對資料流動的不確定感。
評鑑推動之下的制度壓力
過去醫學中心評鑑常被批評的一點，就是太重視文書與檢查項目。資料越做越多，看起來很完整，但第一線人員的負擔也跟著增加。醫療最重要的還是病人本身，而不是文件。紀錄再完整，也不代表照護一定更好。現在電子病歷又被納入評鑑，如果配套沒有跟上，很可能只是把過去的問題再做一次，讓壓力重新回到臨床現場。
舊系統的經驗，不能被忽略
過去也曾推動病歷掃描電子化，投入相當資源。但隨著技術演進，當年掃描資料的格式與系統已逐漸失去實際使用價值。制度往往重視導入，卻忽略長期維護與更新。當缺乏持續治理時，過去的投入很容易在數年後被淘汰。
先把基礎做好，再談全面互通
政策方向並非問題，但順序不能顛倒。真正需要優先處理的，是資料的完整性、一致性與治理機制。在這些基礎尚未穩固之前，過度推動電子病歷整合，只會讓問題擴散，增加制度性風險。醫療資訊可以互通，但前提是它值得被信任。否則，互通的不是效率，而是不確定性。
