草根影響力新視野 夏一新 （加拿大英屬哥倫比亞大學哲學博士，教育部部定副教授，
健保署預計自七月一日起調整西醫基層合理門診量，將每月合理看診天數由二十五天降為二十二天；每月看診未滿二十二天者，依實際看診日數計算，達二十二天以上者，則以二十二天計算月合理門診量。同時，每日首段最高診察費給付門檻由三十人提高為三十五人，每日看診人次上限則由四十人放寬至四十五人。
這項新制的目的，是希望改善基層醫事人員高工時問題，讓基層醫師有更多排班與休息彈性。這個方向可以理解。長期以來，許多基層診所醫師、護理師、藥師、心理師與行政人員，確實承擔相當沉重的門診、行政與服務壓力。問題在於，所謂「合理門診量」的合理標準，仍值得進一步討論。
「合理」的標準在哪裡？
過去西醫基層合理門診量以每月二十五天、每日三十人作為重要計算基準；現在新制改為每月二十二天、每日三十五人。這裡最值得追問的是：為什麼過去每日三十人是合理，現在每日三十五人也變成合理？
如果三十人以上過去被認為可能影響醫療品質或醫師負荷，因此診察費給付需要逐段遞減，那麼現在三十五人以內又被視為首段最高給付範圍，背後是否有新的醫療品質評估？如果三十五人本來也合理，那過去三十人以上遞減的依據又是什麼？
從數字來看，舊制每日三十人、每月二十五天，約七百五十人次；新制每日三十五人、每月二十二天，約七百七十人次，月總量其實相差不大。因此，新制表面上是讓基層醫師少開幾天診，但實際上也可能是把原本分散在二十五天的門診量，重新壓縮到二十二天之內。這未必不合理，但應該說明清楚：這個合理，是醫療品質上的合理，還是總額支付下的重新計算？
多醫師診所與單人診所影響不同
新制並不是強制診所週六、週日休診，也不是禁止醫師繼續維持原有看診模式。診所要多開、少開，仍有一定自主空間。也因此，不同型態診所受到的影響並不相同。
對多醫師診所而言，新制可能帶來更多排班彈性。若診所有兩位醫師輪流看診，一天可以承接七十人；三位醫師同時開診，則可承接更多病人，而且每位醫師仍可能維持在首段合理門診量範圍內。
但單人診所與高度依賴單一醫師醫病關係的社區診所，情況就不同。舉例來說，一個週六早上三個半小時來了四十五名病人，對基層診所而言並不罕見。這不是醫師刻意衝量，而是民眾就醫行為有時就是會集中在特定時段。有人平日不能請假，有人需要家人陪同，有人習慣週六回診，有人一早就在診所外等候，也有人接近中午才出現。
按照新制，每日三十五人以內才屬於首段最高診察費給付範圍，超過後診察費就進入遞減。換句話說，制度把第三十六名以後的病人放進較低給付區間，但這些病人一樣是真實需求，一樣需要醫師診視。如果合理門診量的設計是為了維持醫療品質，那麼相關標準也應更清楚說明。醫療品質未必只由人次決定，還涉及病人複雜度、門診時間延長、醫師經驗、團隊支援與照護模式。單純把第三十六名病人放入較低給付區間，未必能完整反映臨床現場的差異。
圖片取自:(示意圖123rf)
不宜背離社區家庭醫師與全人照護精神
不是所有單人診所或小型診所都會受到同樣衝擊。如果原本病人不多，一天看診人次未達三十五人，診所當然可以較輕鬆安排看診，也未必有明顯病人流失問題。真正值得注意的，是那些長期在社區服務、病人信任度高、單一醫師門診量自然偏高的診所。
西醫基層多年來一直強調社區醫師、家庭照護與連續性照護。家庭醫師不只是看一次感冒，而是長期熟悉病人的身體狀況、家庭背景、生活壓力、用藥習慣與就醫行為。真正深耕社區的醫師，病人自然會集中回來看診。可是當合理門診量以每日三十五人作為首段界線，超過後給付遞減，制度反而可能不利於這些最被病人信任、最有社區連結的醫師。
醫師公會全聯會理事長陳相國指出，目前基層診所週六開診率仍超過八成，顯示週六門診在民眾就醫行為中仍扮演重要角色。中華民國基層醫療協會理事長林應然也提醒：「你今天不看診，病人就可能流到別家診所去。」這些現象都反映出一個事實：制度可以改變給付規則，但未必能立刻改變病人的求醫習慣。
醫療政策鼓勵家庭醫師與社區醫療，給付上卻可能鼓勵病人被分流到多醫師、連鎖化或輪班式診所。前者靠醫病關係，後者靠人力配置；前者累積的是信任，後者管理的是人次。若制度沒有看見這個差異，合理門診量就不只是給付技術問題，而可能慢慢改變基層醫療的型態。
週六門診不是可有可無
基層診所週六門診也不能被簡化成「多開一天」。很多老病人、慢性病患者、精神科長期追蹤個案，以及平日不方便請假的上班族，確實只能利用週六回診。對許多長期追蹤病人而言，週六回診是持續診療與病情監測的重要環節。許多患者平日要上班，難以請假；有些高齡患者平日缺乏家人陪同，只有週六子女或照顧者有空，才有辦法來診所就醫。醫師除了評估目前症狀是否穩定，也要確認治療效果、副作用、生活功能、家庭支持系統，以及最近是否遭遇重大身心壓力事件。這些內容都需要透過長期追蹤與醫病關係累積，並非一次性的醫療服務。
政策可以在會議室討論，但病人是在診間被照顧的。若只看天數與人次，卻看不見週六門診背後的醫病關係與治療連續性，就容易把基層醫療看得太簡單。
改革可以做，但不能離地
合理門診量新制不是不能推動，基層醫師也確實需要休息。護理師、藥師、心理師與行政人員同樣需要合法工時與合理加班費。不過，也不能簡化成「員工都想休息」。在台北市、新北市等都會區，房貸、車貸、水電費、健保費、保險費、孩子奶粉錢與學費，都是很實際的家庭支出。對部分護理師、藥師、心理師與行政人員而言，週六加班因時薪較高，反而是一筆重要收入。有人希望休息，也有人願意透過合法加班增加收入。制度設計若能保留彈性，往往比替所有人做同一種選擇更符合現實。
由於健保署新訂的西醫基層合理門診量制度尚未正式實施，成效如何，仍待觀察。
西醫基層合理門診量新制即將上路。真正值得持續追蹤的，不只是點值變化或開診天數，而是病人就醫行為是否改變、不同型態診所受到什麼影響，以及台灣長期推動的社區家庭醫師與全人照護制度，是否因此受到衝擊。
